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子宫内膜癌诊治规范(2018年版)

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发表于 2019-4-15 22:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
<h1>一、概述

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,又称子宫体癌,是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。随着生齿均匀寿命的增加以及生活习惯的改变,子宫内膜癌的病发率近20年呈延续上升和年轻化趋向。在西方国家,子宫内膜癌已经占据女性生殖系统恶性肿瘤病发率首位,在我国,作为继宫颈癌以后第二个常见的妇科恶性肿瘤,约占妇科恶性肿瘤的20%~30%。部分发财城市的子宫内膜癌病发率已达妇科恶性肿瘤第一位。
<h1>二、诊断技术和利用

(一)危险身分人群的监测筛查
按照病发机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为雌激素依靠型(Ⅰ型)和非雌激素依靠型(Ⅱ型)。雌激素依靠型子宫内膜癌大部分病理范例为子宫内膜样腺癌,少部分为粘液腺癌;非雌激素依靠型子宫内膜癌病理范例包括浆液性癌、粘液性癌、通明细胞癌、癌赘瘤等。
大部份子宫内膜癌属于雌激素依靠型。Ⅰ型子宫内膜癌的发生与无孕激素拮抗的雌激素延续刺激间接相关。缺少孕激素匹敌,子宫内膜持久处于过度增生的状态,进一步成长为子宫内膜癌。Ⅱ型子宫内膜癌的发朝气制至今尚不完全不清楚。
首要危险身分以下。
1.生殖内排泄平衡性疾病:如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征(PCOS)等。由于无周期性排卵,子宫内膜缺少孕激素拮抗,持久的单一雌激素感化致使子宫内膜发生增生,甚至癌变。
2.瘦削、高血压、糖尿病,又称为子宫内膜癌三联征:有研讨表白体重指数(BMI)每增加1个单元(kg/m2),子宫内膜癌的相对危险增加9%。与BMI<25的女性相比,BMI在30~35时代的女性发生子宫内膜癌的风险大约增加1.6倍,而BMI>35的女性发生子宫内膜癌的风险增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量不一般者得病风险比正凡人增加2.8倍;高血压者增高1.8倍。
3.初潮早与绝经晚:晚绝经的妇女在后几年大多为无排卵月经,是以耽误了无孕激素协同感化的雌激素刺激时候。
4.不孕不育:不孕不育会增加子宫内膜癌的风险,而与之相反,每次妊娠都可一定水平下降子宫内膜癌的病发风险。此外,末次妊娠年龄越高患子宫内膜癌的几率也越低。
5.卵巢肿瘤:有些卵巢肿瘤,如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等,常发生较高水平的雌激素,引发月经不调、绝经后出血、子宫内膜增生甚至内膜癌。应对存在上述疾病患者常规行子宫内膜活检。
6.外源性雌激素:单一外源性雌激素治疗如达5年以上,发生子宫内膜癌的风险增加10~30倍。采用雌孕激素结合替换治疗则不增加罹患内膜癌的风险。
7.遗传身分:约20%内膜癌患者有家属史。遗传性非瘜肉样结肠直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC,又称Lynch综合征)患者发生结肠外癌的风险增高,首要包括子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌等。Lynch综合征相关子宫内膜癌占全数子宫内膜癌2%~5%,有Lynch综合征的女性,其终生发生子宫内膜癌的风险为70%。有子宫内膜癌家属史的其他家庭成员子宫内膜癌的发生危险也响应增加,一级支属患子宫内膜癌的女性发生子宫内膜癌的风险大约为对照组的1.5倍。
8.其他:三苯氧胺是一种挑选性雌激素受体修饰剂,既可表示出类雌激素感化,也可表示为抗雌激素感化,与分歧的靶器官有关。三苯氧胺是乳腺癌内排泄治疗药物,有研讨表白,持久服用可致使内膜增生,发生子宫内膜癌危险性增加。
9.生活方式:今朝已知有些生活方式身分与子宫内膜癌相关,包括饮食习惯、活动、饮酒、吸烟等。
为削减子宫内膜癌的发生,应对有危险身分的人群停止宣教,包括标准生活习惯、在医师指导下的HRT等。对存在上述子宫内膜癌的危险身分者,对有遗传性家属史的患者、持久口服三苯氧胺的乳腺癌患者等对峙定期检查。但今朝为止,尚没有保举的可以对子宫内膜癌停止常规筛查的手段。超声是可挑选的检查方式。首要筛查方式为经阴道或经腹超声,监测子宫内膜厚度及异常情况。血液学方面没有特同性血清标志物,是以无常规监测筛查目标。
(二)临床表示
1.病发年龄
70%~75%的患者为绝经后妇女,均匀年龄约55岁。
2.症状
(1)阴道流血:少数早期子宫内膜癌能够无任何症状,临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的首要症状为各类阴道流血。
1)绝经后阴道流血:绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的首要症状,90%以上的绝经后患者以阴道流血症状就诊。阴道流血于肿瘤早期即可出现,是以,初度就诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占70%。
2)月经紊乱:约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女,40岁以下的年轻妇女仅占5%~10%。患者可表示为月经周期紊乱,月经淋漓不尽甚至阴道大量出血。
(2)阴道异常排液:早期可为少许浆液性或血性排泄物。晚期因肿瘤体积增大发生部分传染、坏死,排挤恶臭的脓血样液体。
(3)疼痛:多为下腹隐痛不适,可由宫腔积脓或积液引发,晚期则因病变分散至子宫旁构造韧带或榨取神经及器官,还可出现下肢或腰骶部疼痛。
(4)其他:晚期患者可触及下腹部增大的子宫,可出现、消瘦、、恶病质等满身衰竭表示。
3.体征
在子宫内膜癌早期,大都患者没有明显的相关阳性体征。因大都患者合并糖尿病、高血压或血汗管疾病,是以应关注相关系统体征。一般查体中,应留意能否因持久失血致使贫血而出现贫血貌。触诊锁骨上、颈部及腹股沟淋凑趣能否肿大。
专科查体时应行妇科三合诊检查。早期患者盆腔检查大多一般,有些患者子宫质地可稍软。晚期病变侵及宫颈、宫旁构造韧带、附件或淋凑趣明显增大者,三合诊检查可触及宫颈或颈管质硬或增大、主韧带或骶韧带增厚及弹性下降、附件肿物以及盆壁处肿大牢固的淋凑趣。
(三)帮助检查
子宫内膜癌的帮助诊断技术包括经腹或经阴道超声、MRI、CT、PET-CT检查等。血清肿瘤标志物检查也有助于辨别良恶性病变。但终极确诊需要依靠病理学检查。
1.血液生化检查
子宫内膜癌可以出现赤色素下降。因大都患者合并糖尿病、高血压或血汗管疾病,需重视血糖、血脂等方面成果。还要停止肝肾功用检查。
2.肿瘤标志物检查
子宫内膜癌无特异敏感的标志物。部分患者可出现CA125或CA19-9、CA153或HE4异常,与构造学范例、肌层浸润深度及子宫外受侵等身分具有相关性,对疾病诊断及术后病情监测有一定的参考代价。
3.影象学检查
(1)超声检查:今朝比力夸大绝经后出血患者停止超声检查作为初步检查。经阴道超声检查(TVS)可以领会子宫巨细、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物巨细及性质等,为最常用的无创帮助检查方式。绝经后妇女内膜厚度<5mm时,其阴性猜测值可达96%。如子宫内膜厚度>5mm时,应对绝经后患者停止子宫内膜活检。
(2)磁共振(盆腔MRI):是子宫内膜癌首选影象学检查方式。MRI可以清楚显现子宫内膜及肌层结构,用于明白病变巨细、位置,肌层加害深度、宫颈、阴道能否加害,能否加害子宫体外、阴道、膀胱及直肠,以及盆腔内的肿瘤播散,观察盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋凑趣转移情况。有助于肿瘤的辨别诊断(如内膜瘜肉、黏膜下肌瘤、赘瘤等)。评价化疗的疗效及治疗后随诊。 (3)电子计较机断层成像(CT):CT对早期病变诊断代价仍有限。CT上风在于显现中晚期病变,评价病变加害子宫外、膀胱、直肠情况,显现腹盆腔、腹膜后及两侧腹股沟区淋凑趣转移、以及腹盆腔其他器官及腹膜转移情况。对于有核磁忌讳证的患者应挑选CT扫描。子宫内膜癌常规行胸部X线摄片,但为了解除肺转移,需要时应行胸部CT检查。
(4)正电子发射计较机断层成像(PET-CT):较少用于子宫内膜癌初诊患者。但存在以下情况时,可保举有条件者在疗前利用PET-CT:① 有临床合并症不合适行手术治疗的患者;②可疑存在很是见部位的转移,比如骨骼或中枢神经系统;③活检病理提醒为高级别肿瘤,包括低分化子宫内膜癌、乳头状浆液性癌、通明细胞癌和癌赘瘤。PET-CT不保举常规利用于子宫内膜癌治疗后的随访,仅当可疑出现复发转移时斟酌行PET-CT检查。
4.子宫内膜活检
子宫内膜的构造病理学检查是诊断的最初根据。获得子宫内膜的方式首要为诊断性刮宫和宫腔镜下活检。
诊断性刮宫应别离从宫颈管和宫腔获得构造,即分段诊刮术。以便领会宫腔和宫颈管情况。
宫腔镜直视下活检可间接观察宫内及颈管内病灶的表面形状、位置和范围,对可疑病灶停止直视下定位活检或切除,下降了漏诊率。适用于病变范围者。但膨宫液能够致使部分肿瘤细胞循输卵管进入腹腔,其能否致使腹腔种植病灶的发生另有争议。
子宫内膜活检的指征包括:绝经后或绝经前不法则阴道出血或血性排泄物,解除宫颈病变者;无排卵性不孕症多年的患者;延续阴道排液者;影象学检查发现子宫内膜异常增厚或宫腔赘生物者。对一些能发生较高水平的雌激素的卵巢肿瘤患者,如颗粒细胞瘤等,也应行子宫内膜活检。
5. 细胞学检查
子宫内膜细胞在月经期外不易脱落,而宫腔脱落的癌细胞轻易发生消融、变性,染色后不易识别,是以,阴道脱落细胞学检查阳性率不高。另一种方式为经宫腔获得内膜脱落细胞,常用子宫内膜细胞收集器连系液基细胞学制片技术,正确性较高。
(四)子宫内膜癌的诊断标准
病理学诊断标准:子宫内膜的构造病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除构造标本,经病理构造学诊断为子宫内膜癌,此为金标准。
(五)辨别诊断
(1)异常性质宫出血:以经期耽误、经量增加或阴道不法则出血为特点,与子宫内膜癌症状类似。对于此类患者,特别是围绝经期患者及合并不孕、月经稀发或PCOS的年轻患者,即使妇科检查无阳性发现,亦应获得子宫内膜停止病理学检查解除内膜癌变。
(2)老年性阴道炎:常见于绝经后女性,表示为血性白带。查体阴道黏膜萎缩变薄、充血、可见出血点,激素部分治疗后可好转。对此类患者,需先行超声及宫颈细胞学检查解除内膜增厚、内膜赘生物及宫颈病变。
(3)子宫内膜瘜肉或黏膜下子宫肌瘤:表示为月经过量或经期耽误,或出血同时伴随阴道排液或血性排泄物,与子宫内膜癌类似。超声或MRI检查可见宫腔内赘生物,宫腔镜检查及赘生物切除后可明白病理诊断。
(4)子宫颈癌、子宫赘瘤及输卵管癌:上述疾病也可表示为不法则阴道流血及排液。颈管型宫颈癌经三合诊可触及宫颈管增粗、质硬呈桶状,分段诊刮病理学检查及免疫组化有助于诊断。如术前没法辨别可行人乳头瘤状病毒(human papillomavirus,HPV)DNA检测,如HPV阳性则偏向为宫颈癌。子宫赘瘤有子宫短期内增大,变软,超声及MRI可见肿物大多位于子宫肌层,有助于初步判定。输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为首要症状,查体可触及附件区包块,影象学检查子宫内膜多无异常。
(六)病理学诊断
病理学是子宫内膜癌诊断的金标准。
按照2014版女性生殖器官肿瘤分类的分别,子宫内膜癌的病理范例包括
1. 癌前病变
在2014版女性生殖器官肿瘤分类中将子宫内膜增生分为两类,即非典型增生和不伴随非典型性的增生两类。
不过典型性的子宫内膜增生是指腺体和内膜间质的比例平衡,内膜腺体增加,腺体外形不法则,但没有细胞学的非典型性。约有1%~3%的不过典型的子宫内膜增生可以停顿为分化好的内膜样腺癌。
非典型增生子宫内膜是指腺体上皮细胞具有细胞学上的非典型性(atypical hyperplasia,AH)以及子宫内膜上皮内瘤(endometrioid intraepithelial neoplasia,EIN)。活检标本中AH/EIN中约1/4~1/3的患者在快速病理中即可以见到内膜样癌。持久危险身分评价中显现从AH发生癌变的几率为14倍,而EIN则为45倍左右。
2.子宫内膜癌
在病理诊断时,应明白以下5种首要病理范例。
(1)子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma):是最多见的子宫内膜癌的构造学范例(约占子宫内膜癌的60%~65%。子宫内膜样癌凡是表示腺性或绒毛腺管状结构,伴随拥堵复杂的分支结构。核非典型性常为轻度至中度,核仁不明显,但分化差的癌除外。核割裂指数变化很大。间质浸润是区分高分化子宫内膜样癌与AH/EIN的关键,表示为缺少分隔间质(腺体融合或筛状结构)、子宫内膜间质改变(促结缔构造反应)或乳头状结构(绒毛腺性结构)。
子宫内膜样癌伴鳞状分化:10%~25%的子宫内膜样癌可见到灶性鳞状分化。鳞状分化灶可位于间质交界处,或呈桑椹状,桥接相邻腺体。对鳞状分化的识别很是重要,必须与子宫内膜样癌分级时所描写的实性发展地区相辨别。
子宫内膜样癌伴排泄性改变:典型的伴随排泄改变的子宫内膜样癌几近总是高分化癌。这类现象偶可见于年轻的生育期女性,或接管孕激素治疗者,但大都为绝经后且未接管孕激素治疗者。
分级:子宫内膜样癌构造学分级首要根据肿瘤中的实性范围来分级,以帮助判定预后并挑选公道的治疗计划。标准以下:1级,实性发展区≤5%;2级,实性发展区占6%~50%;3级,实性发展区>50%。表示为3级核的地区跨越瘤体50%者更具侵袭性,这样的肿瘤在分级时应上升1级。
(2)粘液性癌(mucinous carcinoma)
粘液性癌衬覆分歧的粘液柱状上皮,复层排列稍微。粘液表示为嗜碱性小球,或为稍淡染的颗粒状胞质,粘液卡红和CEA阳性,有丝割裂活性低。肌层浸润一般仅限于内1/2。免疫构造化学检查有助于辨别子宫颈管内膜癌。在绝经或围绝经期女性的子宫内膜活检标本中,由于缺少响应的子宫内膜间质,增生的粘液性病变常难以与非典型增生和高分化子宫内膜癌辨别。若存在腺体融合或筛状结构,即使细胞学非典型性稍微,也应诊断为癌。
(3)浆液性癌(serous carcinoma)
浆液性癌可表示为复杂的乳头和(或)腺性结构,伴随满盈而明显的核多形性。浆液性癌多有TP53突变,是以p53异常表达(最少75%瘤细胞满盈强阳性表达,或完全不表达),有助于与高级别子宫内膜样癌辨别,后者常呈野生型TP53的表达形式,表示为不敷75%的瘤细胞分歧水平阳性表达p53,但少数高级别子宫内膜样癌也可伴随TP53突变。Ki-67指数很是高者偏向于浆液性癌,但与TP53突变一样,也不能完全除外高级别子宫内膜样癌。一部份子宫内膜样癌中可以伴随浆液性癌,称为这夹杂性浆液性-子宫内膜样癌,其预后取决于其中的浆液性癌成份。子宫内膜浆液性上皮内癌(SEIC)常间接发生于瘜肉概况或萎缩性质宫内膜中,但不出现子宫肌层及间质加害,这些异型肿瘤细胞对TP53呈强阳性表达,这类癌细胞也可脱落并发生子宫外普遍转移。SEIC并非为子宫浆液癌的癌前病变,患者的预后取决于手术后的临床分期,临床需要按浆液性癌来处置。
(4)通明细胞癌(clear cell carcinoma)
通明细胞的特征是出现多角形或鞋钉样细胞,胞质通明,少数为嗜酸性胞质,这些细胞排列成管囊状、乳头状或实性结构。约2/3的病例可见胞外致密的嗜酸性小球或通明小体。通明细胞癌偏向于高度恶性,构造学上不再停止分级,诊断经常处于晚期病变。
(5)神经内排泄肿瘤(neuroendocrine tumorus)
具有神经内排泄形状学表示的一组异质性肿瘤。分为两大组:低级别神经内排泄肿瘤,其构造学表示为类癌,形状同胃等器官发生在同名肿瘤;高级别神经内排泄癌,又分为两品种型:小细胞神经内排泄癌和大细胞神经内排泄癌,前者类似于肺小细胞癌,后者细胞大,多角形,核空泡状或深染,单个明显核仁,有丝割裂活性高,可见普遍的舆图状坏死。
(6)夹杂细胞腺癌(mixed cell adenocarcinoma)
是指夹杂有2种或2种以上病理范例的内膜癌,最少有1种是Ⅱ型子宫内膜癌。而且第二种成份最少要到达5%。此范例的内膜癌的预后取决于夹杂成份中的高级别癌的成份,即使只要5%的浆液性癌夹杂在普通型的内膜样腺癌中,预后仍然较差。夹杂性癌时应在病理报告中具体说明各型肿瘤的构造范例以及所占的比例。
(7)未分化癌和去分化癌(undifferentiated carcinoma and dedifferentiated carcinoma)
子宫内膜未分化癌是一种没有分化偏向的上皮性恶性肿瘤。细胞缺少黏附性,巨细相对分歧,小至中等巨细,成片排列,无任何明显的巢状或小梁状结构,无腺样结构。大大都病例核割裂像>25个/10HPF。在布景中偶可见到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1级或2级子宫内膜样癌夹杂组成。分化型子宫内膜样成份一般衬覆于子宫腔面,而未分化癌成份在其下方发展。
子宫内膜的病理报告夸大标准化和标准化。内容应包括肿瘤分化水平、构造学范例、浸润深度、加害范围(能否加害宫颈管间质、宫旁、附件、阴道、膀胱、直肠等)、宫颈或阴道切缘、宫旁切缘、淋凑趣转移情况、免疫组化以及份子病理学目标等。此外,还可附有与子宫内膜癌药物靶向治疗、生物学行为、错配修复基因突变以及判定预后等相关的份子标志物的检测成果,供给临床参考。
<h1>三、子宫内膜癌的分类及分期

(一)子宫内膜癌的构造学分类
表1 子宫内膜癌及癌前病变构造学分类(WHO,2014)


(二)子宫内膜癌的分期
手术-病理分期能较周全正确地反应子宫内膜癌的转移浸润状态,并由此制定正确的术后治疗计划,便于分歧的肿瘤治疗中心停止疗效的比力。今朝采用国际妇产科同盟(Federation of International Gynecology Obstetrics,FIGO)2009年公布的手术病理分期标准(表2)。


但不是全数的子宫内膜癌患者都合适行今朝保举的手术-病理分期,如部分年轻的希望保存生育功用的患者;有严重的外科疾患、且有手术忌讳征的患者;纯真放疗或因宫颈肿瘤累及而需要术前放疗患者,这类患者仍采用FIGO1971年公布的临床分期标准(表3)。


<h1>四、治疗

子宫内膜癌治疗原则:子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗计划应按照病理诊断和构造学范例,以及患者的年龄、满身状态、有无生育要求、有无手术忌讳证、有无外科合并症等综合评价以制定治疗计划。手术是子宫内膜癌的首要治疗手段,除不本事受手术或晚期没法手术的患者外,都应停止周全的分期手术。对于伴随严重外科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌,可采用放射治疗和药物治疗。严酷遵守各类治疗方式指征,避免过度治疗或治疗不敷。夸大有计划的、公道的综合治疗,并重视个体化治疗。
(一)外科治疗
1.周全分期手术及帮助治疗方式挑选
(1)临床Ⅰ期(子宫内膜癌范围于子宫体):①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查;②术式:筋膜外全子宫双附件切除术±盆腔及腹自动脉旁淋凑趣切除术;③按照术后病理明疤熳术病理分期及帮助治疗的利用。
(2)临床Ⅱ期(子宫内膜癌加害宫颈间质):①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查;②术式:普遍性/改良普遍子宫切除术+两侧附件切除术+盆腔及腹自动脉旁淋凑趣切除术;③按照术后病理明疤熳术病理分期及帮助治疗的利用。
(3)临床Ⅲ期及以上:应以综合治疗为主。倡议行包括子宫+双附件切除在内的肿瘤细胞减灭术。手术方针是尽能够到达没有肉眼可丈量的病灶;也可斟酌新帮助化疗后再手术。病变超越子宫但范围在盆腔内(转移至阴道、膀 胱、肠/直肠、宫旁、淋凑趣)没法手术切除者,可行外照耀放疗和(或)阴道近间隔放疗±满身治疗,也可纯真化疗后再次评价能否可以手术治疗,大概按照治疗结果挑选放疗。病变超越腹腔或转移到肝脏者,可行化疗和(或)外照耀放疗和(或)激素治疗,也可斟酌迁就性质宫+双附件切除术。
(4)Ⅱ型子宫内膜癌:包括浆液性腺癌,通明细胞癌及癌赘瘤。其治疗遵守卵巢癌的手术原则和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切除术及盆腔淋凑趣和腹自动脉旁淋凑趣切除术外,还应行大网膜切除术及腹膜多点活检。如为晚期,则行肿瘤细胞减灭术。
(5)分期手术中需行周全探查。保举入腹后取腹水/腹腔冲洗液细胞学检查并零丁报告;电凝或钳夹两侧子宫角处输卵管峡部,避免术中操纵形成宫腔内肿瘤循输卵管分散至盆腔;停止全腹腔至盆腔的周全探查,评价腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶,在任何可疑部位取活检 以解除子宫外病变;切除子宫后剖视子宫检查,需要时行冰冻切片病理检查。术中取下子宫后应先剖视,手术记录应明白癌瘤巨细、部位(宫底部或子宫下段/宫颈)、肌层浸润深度(占全部肌层的比例),宫颈峡部及两侧附件有无受累等。仍保举取腹水/腹腔冲洗液细胞学并零丁报告。
2.几个特别题目
(1)全子宫双附件切除术是治疗范围于宫体之内膜癌的首要手术方式,可以利用开腹、经阴道或腹腔镜、机械人腹腔镜等技术。但避免用破坏器和分块取出子宫。子宫破裂可致使肿瘤溢出,增加部分或腹腔复发风险。
(2)淋凑趣切除术和前哨淋凑趣活检评价淋凑趣状态是周全分期手术的重要组成。临床Ⅰ期中,大都转移为构造学转移而非肉眼转移,是以倡议停止系统性淋凑趣打扫术。对于术前周全评价病灶范围于子宫内膜层或浅肌层,且为高、平分化的子宫内膜癌患者,淋凑趣转移几率低,能否需行淋凑趣切除另有争议。
具有以下任一条件:①盆腔淋凑趣阳性;②深肌层浸润;③G3;④浆液性腺癌、通明细胞腺癌或癌赘瘤需评价盆腔淋凑趣及最少肠系膜下动脉水平(最好至肾血管水平)的腹自动脉旁淋凑趣。偶然可以按照患者情况停止挑选性停止分地区淋凑趣取样或前哨淋凑趣定位。若腹膜后淋凑趣有明显增大,疑有转移者可行术中冰冻病理,以明白诊断,肯定淋凑趣手术方式。
前瞻性随机研讨发现早期子宫内膜癌淋凑趣切除的水平与保存无关。但由于淋凑趣切除的数目、范围以及帮助治疗方式的分歧,8%~50%子宫内膜癌淋巴打扫后患者会出现下肢淋巴水肿。是以,前哨淋凑趣定位逐步成为手术分期的一种方式。NCCN指南保举对病变范围子宫的子宫内膜癌可斟酌前哨淋凑趣活检,以替换系吐滠凑趣切除术。
(3)年轻子宫内膜癌患者能否保存卵巢:子宫内膜癌病发呈年轻化趋向,对于年轻患者,假如要求保存卵巢,则须合适以下条件:①年龄<40岁;患者要求保存卵巢;②ⅠA期,高分化;③腹腔冲洗液细胞学阴性;④术前和术中评价无可疑淋凑趣转移;⑤具有随访条件。
3.手术并发症及处置:经腹全子宫切除术或普遍子宫切除术的首要并发症为四周脏器如输尿管、膀胱、直肠等损伤。术中应当仔细剖解,避免损伤。一旦出现,需要实时行输尿管支架及脏器修补等手术。腹腔镜手术并发症首要为血管、肠管及膀胱损伤和皮下气肿,此外还可发生穿刺孔疝。文献报道腹腔镜穿刺孔疝的发生率为0.2%~3.1%,对直径跨越10 mm的穿刺孔予以筋膜层的缝合可以削减疝的发生。其他并发症包括出血(腹腔出血,阴道残端出血)、传染(泌尿系统、盆腹腔、淋巴囊肿传染等)、肠阻塞、暗语裂开、血栓及栓塞等,少数能够出现肿瘤种植转移。术中需严酷无菌及无瘤操纵。留意缝合、结扎有用及安稳。术后防备性利用抗菌药物,留意术后护理。
(二)放射治疗
除对于不妙手术的子宫内膜癌可行根治性放疗,包括体外放疗结合近间隔放疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的帮助治疗。
1.体外放疗
针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位,还要包括髂总、髂外、髂内淋凑趣引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁构造。宫颈受侵者还应包括骶前淋凑趣区。腹自动脉旁淋凑趣受侵者行延长野照耀,包括髂总和腹自动旁淋凑趣地区。延长野的上界取决于具体的临床情况,最少到达肾血管水平上1~2cm。NCCN指南倡议采用CT图像为根本的多野适形技术或IMRT技术的放疗计划,但需留意切确放疗技术中的质量考证(QA)和分次照耀时代的器官移动的题目(详见宫颈癌体外放疗章节内容)。
2.近间隔放疗
传统子宫内膜癌的腔内治疗,没有一个公认的剂量参照点。之内膜受量、子宫体肌层[内膜下5mm、10mm或经过A点与子宫中轴平行线的点(A-Line)]作为剂量参照点。现在倡议采用三维影象为根本的治疗计划,按照临床肿瘤现真相况个体化赐与放疗剂量。治疗靶区包括全数宫体、宫颈和阴道上段构造。2015年美国近间隔放疗协会(ABS)提出了CT或MRI指导下的子宫内膜癌根治性放疗靶区的界说。GTV主如果指MRI中T2加权影象中可见病灶范围。CTV是指MRI或CT上的全数宫体、宫颈和阴道上段部分。危及器官OAR需包括MRI或CT中乙状结肠、直肠、膀胱、肠管及未累及的阴道部分。
3.术后帮助治疗的保举倡议
ⅠA(G1),无高危身分:观察,不需帮助治疗。
ⅠA(G1),有高危身分,或ⅠA(G2~3)无高危身分:可随诊观察或腔内放疗。
ⅠA(G2),有高危身分:可随诊观察或腔内放疗±体外放疗(2B类证据)。
ⅠA(G3),有高危身分:腔内放疗±体外放疗±化疗(2B类证据)。
ⅠB(G1~2),无高危身分:可随诊观察或腔内放疗。
ⅠB(G3),无高危身分:腔内放疗±体外放疗±化疗(2B类证据)。
ⅠB(G1~2),有高危身分:可随诊观察或腔内放疗±体外放疗。
ⅠB(G3),有高危身分:体外放疗±腔内放疗±化疗。
Ⅱ(G1):腔内放疗±体外放疗。
Ⅱ(G2):体外放疗+腔内放疗。
Ⅱ(G3):体外放疗±腔内放疗±化疗(2B类证据)。
ⅢA:化疗±体外放疗±腔内放疗。
ⅢB:化疗±体外放疗+腔内放疗。
ⅢC:化疗±体外放疗±腔内放疗。
ⅣA~ⅣB期(减瘤术后无或唯一细小残留者):化疗±体外放疗±腔内放疗。
4.治疗技术及剂量保举
参照NCCN指南给出子宫内膜癌放疗的治疗手段,包括体外放疗(EBRT)和(或)近间隔放疗。放疗前诊断影象评价肿瘤部分地区的范围及能否有远处转移。体外放疗首要针对盆腔包括或不包括腹自动脉旁淋凑趣地区。近间隔放疗首要针对:①子宫(术前或根治性放疗中);②阴道(全子宫切除术后的帮助治疗中)。
盆腔放疗针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位,还要包括髂总、髂外、髂内淋凑趣引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁构造。宫颈受侵者还应包括骶前淋凑趣区。延长野应当包括盆腔野同时还要针对髂总和腹自动旁淋凑趣地区。延长野的上界取决于具体的临床情况,最少到达肾血管水平。对于放疗野亚临床病灶剂量在45~50Gy。倡议采用CT图像为根本的多个适形野技术的放疗计划(详见宫颈癌体外三维放疗章节)。
近间隔放疗的剂量也与患者的具体临床分期和肿瘤情况相关。假如宫颈受侵,除了子宫体肌层剂量参考点,还要斟酌A点剂量。可参考宫颈癌A点放疗总剂量。假如近间隔放疗采用MRI影象勾画靶区,GTV地区的EQD2总剂量≥80Gy。按照分歧分期,结合体外放疗,GTV及CTV地区的EQD2总剂量别离到达80~90Gy和48~75 Gy。而OAR限量倡议,乙状结肠&直肠D2cc:不跨越70~75Gy,膀胱D2cc:80~100Gy,肠管D2cc:65Gy。
对于术后帮助放疗,只要阴道残端愈合便可以起头近间隔放疗,一般在手术后12周之内停止。剂量参考点在阴道黏膜概况或黏膜下0.5cm。针对阴道上段。高剂量率近间隔治疗。体外放疗后补充近间隔放疗者,常用剂量为4~6Gy×2~3f(黏膜概况)。术后只补充近间隔放疗者,凡是计划为7Gy×3f(黏膜下0.5cm处),或6Gy×5f(黏膜概况)。
(三)满身化疗和激素治疗
1.满身化疗首要利用于晚期(Ⅲ~Ⅳ期)或复发患者以及特别病理范例患者。近年来也用于一些具有高危身分(IB期、G3)的早期患者的术后帮助治疗。研讨表白对于这类患者,即使行帮助放疗后,仍有相当一部分出现远处转移。故大大都学者以为应当加用化疗。计划保举为紫杉醇+卡铂。
对于晚期患者,ⅢA~ⅢC期保举的计划为满身化疗和(或)体外放疗±腔内放疗。ⅣA/ⅣB期首要治疗为满身化疗。
若患者本事受,保举多药结合化疗计划。保举的化疗计划及药物以下:卡铂/紫杉醇,顺铂/多柔比星,顺铂/多柔比星/紫杉醇(由于未改良整体保存率且毒性较大未被普遍利用),卡铂/多西他赛,异环磷酰胺/紫杉醇(用于癌赘瘤,1类证据),顺铂/异环磷酰胺(用于癌赘瘤),依维莫司/来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白卵白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇(2B级证据)、异环磷酰胺(用于癌赘瘤)等。 利用细胞毒性药物仍然不能控制病情的患者可斟酌加用贝伐珠单抗靶向治疗。
常用的子宫内膜癌药物治疗计划如表4所示。


2.新型靶向治疗
随着本性化肿瘤治疗和靶向研讨热度不竭升温,几种新型疗法已被开辟和利用于子宫内膜癌的治疗,出格是在Ⅰ型子宫内膜癌治疗中。雷帕霉素类似物依维莫司、西罗莫司,已获批为子宫内膜癌Ⅱ期临床实验的单药治疗药物,今朝在结合治疗计划中正停止评价。
血管内皮发展因子(VEGF)的过表达致使血管增生和给肿瘤供氧和营养的增加。贝伐单抗是一种针对VEGF的单克隆抗体,GOG在复发子宫内膜癌妇女中已将其作为利用药物之一。索拉非尼和舒尼替尼是2种阻断VEGFR的化合物。舒尼替尼已被证实部分减缓率为15%,血管内皮发展因子(VEGF)和VEGFR抑制剂的功效仍待评价。表皮发展因子受体(EGFR)和人表皮发展因子受体2(HER2)的抑制剂完成磷拼发或转移性质宫内膜癌的Ⅱ期临床实验。
3.激素治疗
激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬(两者可交替利用)、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等。激素治疗仅用于子宫内膜样腺癌,首要为孕激素,用于早期子宫内膜癌需保存生育功用的年轻患者及晚期、复发性或没法手术的患者。以高效药物、大剂量、长疗程为佳,4~6周可显效。对肿瘤分化杰出、孕激素受体阳性者疗效较好,对远处复发者疗效优于盆腔复发者。治疗时候尚无同一标准,但最少利用1年以上。总有用力25%~30%。最常用的孕激素首要有3 种:①醋酸羟孕酮(MPA),逐日500~1000mg口服;②醋酸甲地孕酮(MA),逐日160mg口服;③已酸羟孕酮(HPC),逐日250~500mg。不保举早期患者术后常规利用激素治疗。
(四)综合治疗
1.手术后的帮助治疗
Ⅰ期患者的术后治疗需连系患者有无高危身分、浸润肌 层深度和构造学分级停止评价。高危身分包括:年龄>60 岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大(一般指肿瘤直径跨越2cm)、子宫下段或宫颈间质浸润。补充治疗以放疗为主,阴道顶端愈合后尽夙起头放疗,最好不跨越术后12周。对于具有高危身分(ⅠB期、G3)的早期患者的可辅以化疗。Ⅱ、Ⅲ期患者的术后处置需连系手术方式和构造分化辅以放疗±化疗。ⅣA、ⅣB期:已行减瘤术并无肉眼残余病灶或显微镜下腹腔病灶时,行满身治疗±外照耀放疗±阴道近间隔放疗。具体见放疗部分术后帮助治疗的保举倡议。
2.不全手术分期/意外发现子宫内膜癌的后续治疗
不全手术分期指手术范围不敷但能够存在高危身分,如深肌层浸 润或宫颈加害等。处置方式以下:①ⅠA期,G1~2级,肌层浸润小于50%,无淋巴脉管间隙浸润,肿瘤小于2cm者,术后可观察。②ⅠA期,G1~2级者(肌层浸润跨越50%,淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm),ⅠA期,G3级,ⅠB及Ⅱ期者,可挑选先行影象学检查,若影象学检查成果阴性,则依照完全手术分期后响应计划治疗,若影象学检查成果为可疑或阳性,则对合适的患者停止再次手术分期或对转移病灶停止病理学确诊;也可间接挑选再次手术分期,术后帮助治疗计划挑选与上述完全手术分期后不异。
3.复发性质宫内膜癌的治疗
Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%,其中50%~70%的复发有症状。大大都复发发生在治疗后3年内。范围于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的结果。孤立的阴道复发经放疗后5年保存率达50%~70%。超越阴道或盆腔淋凑趣复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往能否接管过放疗相关。
影象学检查证实没有远处转移的部分复发。①复发位置既往未接管过放疗者,可挑选外照耀放疗±阴道近间隔放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病灶范围于阴道,可行外照耀放疗±阴道近间隔放疗±满身治疗;手术后发现病灶超越阴道,到达盆腔淋凑趣者可行外照耀放疗±阴道近间隔放疗±满身治疗,若到达腹自动脉旁或髂总淋凑趣者行外照耀放疗±满身治疗。复发到达上腹部,残留病灶较小时可挑选满身治疗±外照耀放疗,庞大复发灶按以下播散性病灶处置。②复发位置既往接管过放疗者,若本来仅接管过阴道近间隔放疗,其处置方式与复发位置既往未接管过放疗者不异。若本来接管过盆腔外照耀放疗,斟酌手术探查+切除±术中放疗和(或)满身治疗±迁就性放疗。
孤立转移灶:①斟酌手术切除和(或)外照耀放疗或消融治疗。②斟酌满身治疗。对于不能切除的病灶或再次复发者,按以下播散性病灶处置。
播散性病灶:①低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体(ER/PR)阳性者可行激素治疗,继续停顿时则行化疗,治疗后再停顿则支持治疗。②有症状或G2~3级或巨块病灶时行化疗±迁就性外照耀放疗,再停顿则支持治疗。
(五)特别范例子宫内膜癌(浆液性癌、 通明细胞癌)的综合治疗
子宫浆液性腺癌与子宫内膜通明细胞癌:子宫浆液性腺癌较少见。其病理形状与卵巢浆液性乳头状癌不异,以含沙粒体的浆液性癌、有或无乳头状结构为其诊断特征。恶性水平高,分化低,早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹腔淋凑趣转移。预后差,Ⅰ期复发转移率达31%~50%;早期5年存活率40%~50%,晚期则低于15%。子宫内膜通明细胞癌的预后亦差,两者均为子宫内膜癌的特别亚型(Ⅱ型)。
治疗原则:不管临床诊断期别早晚,均应停止同卵巢癌细胞减灭缩瘤术的周全手术分期,包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、全子宫双附件切除术、盆腔淋凑趣及腹自动脉旁淋凑趣打扫术、大网膜切除术及腹膜多点活检术。晚期则行肿瘤细胞减灭术。术后治疗以化疗为主,除范围于内膜的部分ⅠA期患者可观察外,其他有肌层受侵的ⅠA~Ⅳ期患者均应化疗+盆腔外照耀。GOG组曾比力子宫浆液性腺癌、通明细胞癌与子宫内膜样癌对化疗的反应,成果无明显性差别,是以以为前两者化疗计划同子宫内膜癌。但普遍以为子宫浆液性腺癌术后宜选用与卵巢浆液性乳头状癌不异的化疗计划,如紫杉醇+卡铂等。对于晚期患者,可采用术前新帮助化疗,再行肿瘤细胞减灭术,以后再行化疗。放疗多选用盆腔外照耀+阴道腔内照耀控制部分复发。
子宫癌赘瘤:病理学家以为子宫癌赘瘤属化生癌,应属上皮癌,故WHO 2003年提出归于子宫内膜癌的范围,2010年NCCN病理分类中,将癌赘瘤列入子宫内膜癌Ⅱ型。其恶性水平高,早期即可发生腹腔、淋巴、血循环转移。
治疗原则:不管临床诊断期别早晚,均应停止同卵巢癌的周全分期手术,晚期行肿瘤细胞减灭术。与子宫浆液性乳头状癌不异,术后除范围于内膜层的ⅠA期患者可挑选观察或化疗,其他有肌层受侵的ⅠA~Ⅳ期患者均应盆腔外照耀+化疗。保举利用紫杉醇+异环磷酰胺。如患者没法耐受,可利用单药异环磷酰胺化疗。异环磷酰胺是子宫内膜癌赘瘤最有用的单药,减缓率达29%~36%。结合治疗计划还可以采用异环磷酰胺+铂类的化疗计划。术后盆腔照耀可有用控制复发进步保存率。
(六)保存生育功用患者指征和方式
约5%的子宫内膜癌患者在40岁之前诊断。大都年轻的子宫内膜患者在诊断时并未生育,对于预备保存生育功用的患者,停止子宫内膜病理检查是需要的(保举行宫腔镜检查),宫腔镜检查更牢靠,G1病变中仅23%级别升高。还应当对肌层浸润的深度停止增强MRI评价。
保存生育功用只适用于子宫内膜样腺癌。合适以下一切条件才能保存生育功用:①分段诊刮标本经病理专家核实,病理范例为子宫内膜样腺癌,G1级。②MRI检查(首选)或经阴道超声检查发现病灶范围于子宫内膜。③影象学检查未发现可疑的转移病灶。④无药物治疗或妊娠的忌讳证。⑤经充实诠释,患者领会保存生育功用并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前征询生殖专家。⑥对合适的患者停止遗传征询或基因检测。⑦可挑选甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羟孕酮(400~800mg,逐日口服)或醋酸甲地孕酮(160mg/d,分2或4次天天)。⑧治疗时代每3~6个月分段诊刮或取子宫内膜活检,若子宫内膜癌延续存在6~12个月,则行全子宫+双附件切除+手术分期,术前可斟酌行MRI检查;若6个月后病变完全减缓,激励患者受孕,孕前延续每3~6个月停止内膜取样检查;若患者暂无生育计划,予孕激素保持 治疗及定期监测。⑨完成生育后或内膜取样发现疾病停顿,即行全子宫+双附件切除+手术分期。很多子宫内膜样癌的年轻患者还有其他影响生育功用的身分,包括瘦削与多囊卵巢综合征。激烈倡议减肥。征询不孕不育专家能够对成功妊娠很是需要。在患者激素治疗后能够需要利用一些帮助生殖技术,包括克罗米酚、野生授精和体外受精。
(七)中治疗疗
中医从整体看法动身,实施辨证论治,有助于减轻子宫内膜癌患者术后功用的规复,削减放、化疗的不良反应,增强放疗、化疗的结果,进步机体的免疫力,削减并发症的发生,改良癌症相关症状和生活质量,对避免肿瘤复发转移及延永保存期起到一定感化。可以配合西医补充与完善子宫内膜癌的治疗。
中医学以为子宫内膜癌主如果痰浊湿热瘀毒蕴结胞宫,阻塞经脉,损伤冲任,日久成积,暗耗气血,败损脏腑。调理冲任、清热利湿解毒,祛痰化瘀为首要治疗方式。晚期患者多见肾阴虚亏虚,治以育阴滋肾、固冲止血为主。近年来常用现代中药制剂,包括西黄丸、消平胶囊、大黄?虫丸、复方斑蝥胶囊、复方苦参注射液等用于治疗子宫内膜癌,在临床上获得普遍利用,具有一定疗效,平安性和耐受性均较好。其中复方苦参注射液被来自美国国家癌症中心及澳大利亚阿德莱德大学的尝试研讨证实其抗癌感化,但这些药物尚缺少高级此外循证医学证据支持,需要积极停止深入研讨。
<h1>五、预后

子宫内膜癌的预后影响身分和分期明显相关。早期患者影响预后的高危身分包括深肌层受侵、淋巴间隙受累、肿瘤分化差(G3)、特别肿瘤范例、宫颈受侵等。术后最重要的预后身分是有无淋凑趣转移,即手术病理分期的进步。肿瘤分级和肌层受浸深度可反应淋凑趣转移的几率,淋巴间隙受累则淋凑趣转移的几率增加。有鳞状细胞成份的恶性肿瘤,肿瘤的侵袭性首要和其中腺体的分化水平相关。而Ⅱ型子宫内膜癌较Ⅰ型子宫内膜癌预后差。
<h1>六、随访

完成治疗后患者前2~3年每3~6 个月随访1次,今后每6~12个月随访1次。随访内容包括:关于能够的复发症状、生活方式、瘦削、活动、戒烟、营养征询、性健康、阴道扩大器及阴道光滑剂利用的健康宣教;若初治时CA125升高则随访时复查;有临床指征行影象学检查。由于对于Ⅰ期患者而言,无症状阴道复发只要2.6%,术后无症状患者不保举阴道细胞学检查。
来历:国家卫生健康委员会官网

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